Los PiTiPies
Marionetas para la psicoterapia del trauma
Las Pitipies nacen por la necesidad de la Dr. Tomba de encontrar una solución a un problema clínico: como explicar a los niños traumatizados en que consiste la disociación estructural, es decir, como se subdivide la personalidad.
Las Puppets for Trauma’s Psychoterapy (PiTiPies) representan para la autora una gran herramienta de ayuda y sosteño a la psicoterapia pero sobre todo, se pueden considerar parte de un proceso mas amplio y estructurado, que tiene como objetivo adaptar las teorías, terminología y las estrategias clínicas ideadas para curar los trastornos de origen traumática en el adulto, a la psicotraumatología infantil.
Se presenta a continuación una breve descripción del tema, el cual, dada la complejidad, no será sin duda exhaustiva, pero ayudará a comprender la función de las PiTiPies.
Hemos mencionado anteriormente la necesidad de explicar a los pacientes traumatizados adultos y niños como actúa la disociación estructural.
Pero por qué?
Este paso es de suma importancia para todos los pacientes ya sean adultos o niños, y es una premisa clínica de psicoeducación que ayuda a entender lo que ocurre en la mente de la persona respecto a sus mecanismos de funcionamiento y defensa, favoreciendo la explicación del trabajo que el clínico propondrá más adelante.
La Dr. Tomba utiliza la teoría de la disociación estructural, presentada en el libro “El yo atormentado” de Van der Hart, Nijenhuis, Steele 2008 (Desclèè De Brouwer), que resume a continuación:
experiencias ”traumáticas” son aquellas que representan una amenaza para la vida y / o la integridad psico-física de la persona o alguien a quien la persona está muy unida (accidentes, agresiones, abusos, desastres, maltrato sufrido o visto etc …) y activan de forma instintiva los sistemas de defensa. Estos, sin embargo, a veces fallan, o no se puede activar o incluso si se activan, son ineficaces para preservar a si mismo o a la persona a la que estan tan unidos, del peligro o del riesgo psicofísico. En este caso la persona tiene una experiencia de abuso emocional, cognitivo, sensorial y psico-física (por ejemplo: Es golpeado, asaltado, maltratado, herido … y no es capaz de hacer nada que interrumpa la experiencia); en este momento su mente usa la disociación de la personalidad para ayudarse.
Los autores han demostrado que, como resultado de experiencias traumáticas, se puede desarrollar una parte llamada “personalidad aparentemente normal” (PAN) centrada sobre todo en las actividades diarias, y una ” Parte emocional “ de la personalidad (PE), que se compone de todos los aspectos relacionados con el sistema defensivo erradicado en la experiencia traumática.
La PAN es la parte “normal” en la mayoría de los aspectos, excepto en la consciencia de todo, o casi todo lo que se refiere el trauma; Las EPS son las que estan relacionados con los recuerdos y experiencias conectadas al trauma.
De esta teoría también deriva de la idea de que las acciones mentales y comportamientos de adaptación se desarrollan en base a sistemas psicobiológicos existentes en muchas especies animales (y por lo tanto también en la ”nuestra” aunque evolucionada).
Algunos sistemas de acción se refieren a las funciones cotidianas que tienen como objetivo; ajustar la energía, el apego y los cuidados, las relaciones sociales, la exploración, el juego, la reproducción. Todos ellos implican el enfoque hacia estímulos atractivos (Lang, 1995). La parte aparentemente normal de la personalidad (PAN) se basa en estos sistemas de acción.
Otro de los principales sistemas de acción se centra en la supervivencia contra un peligro inminente e incluye múltiples subsistemas de defensa como el grito de apego, la lucha, huída, anestesia, sumisión o analgesia.
Las partes emocionales de la personalidad (PE) están conectadas con estos sistemas de acción defensivos.
Dependiendo de lo fragmentada que esté la mente del paciente, Van der Hart et al (2006) clasifican la disociación estructural como primaria, secundaria o terciaria.
En el primer caso nos encontraremos ante una sola EP que se centra en el momento del trauma y una PAN que está llevando a cabo las acciones de la vida diaria (que es el equivalente del TEPT); en la disociación estructural secundaria sólo hay un PAN y PE pertenecientes a diferentes sistemas de defensa que se activan en un entorno traumático (aquí estan los Trastornos Disociativos no Especificados e il TLP (trastorno límite de la personalidad). En la disociación estructural terciaria hay más PEs, y más de un PAN. La división de la PAN se produce cuando los aspectos de la vida diaria (los sistemas psicobiológicos mencionados anteriormente) se asocian a eventos traumáticos, activando así el recuerdo de este tipo. En estos casos la personalidad del paciente se divide cada vez más en un esfuerzo por continuar a “vivir la vida diaria” sin encontrar recuerdos traumáticos (DDI solamente).
La terapia del trauma se divide universalmente en tres etapas:
1) La estabilización,
2) el tratamiento de los recuerdos traumáticos
3) la integración en la vida normal.
En la fase 1 es esencial la psicoeducación, que apoya la labor de estabilización. Es importante explicar a los padres y niños el origen de los comportamientos y síntomas que resultan de las experiencias traumáticas y con frecuencia se experimentan como incomprensibles y “extraños”. E “útil entender que son las Eps las que los activan”.
Es importante ahora familiarizar con conceptos tales como “Ventana de Tolerancia”. Dentro de la cual, de acuerdo con Siegel (1999) “… se pueden tratar diferentes niveles de intensidad emocional y fisiológica sin alterar el funcionamiento del sistema …”.
Puede ser identificado como la amplitud emocional, cognitivo, afectivo y psico-físico, dentro de la que se puede “tolerar” y hacer frente a lo que está pasando, sin ser abrumado, sino siendo capaz de activar alguna strategia – recurso que nos permita producir soluciones útiles para sobrevivir, sin recurrir a estrategias disociativas.
Cuando las experiencias son demasiado fuertes y abrumadoras, o se producen en momentos en que no hay suficientes recursos para hacer frente a ellos, es muy probable que haya una disociación estructural y se generen PAN y PEs.
Estos últimos pueden formarse tanto en la desregulación en HIPER-excitación que en IPO-excitación.
En HIPER-excitación hay cuatro posibles EPs (tres que comparten los autores anteriormente mencionados, y una, el grito o pedir ayuda, identificada en particular por las teorías relacionadas con la psicoterapia sensoriomotora): GRITO APEGO, HUIDA, LUCHA, ANESTESIA. En IPO-excitación, se encuentra la ANALGESIA
HIPEREXCITACIO’N
PES: GRITO DE APEGO HUIDA LUCHA ANESTESIA
___________________________________________________________________________
VENTANA DE TOLERANCIA
____________________________________________________________________________
IPO-EXCITACIÓN
PE: ANALGESIA
Cada una de estas PEs pueden tener diferentes manifestaciones en los seres humanos (por ejemplo, la EP de HUIDA puede activar la conducta disociativa de la dependencia; el sexo compulsivo, alcohol, juegos de azar); las manifestaciones de PEs son, en su mayoría, los síntomas o conductas inadaptadas.
Como se mencionó anteriormente, la primera fase de la terapia con el trauma es la estabilización, es decir, la atenuación, reducción o incluso la desaparición de los síntomas trabajando sobre el control de la des-regulaciòn que activa las PEs.
Esto se logra principalmente fomentando la capacidad de gestiòn cognitiva, emotiva o somatica, que produce el aumento del ’tamaño de la ventana de tolerancia.
Este objetivo se consigue normalmente mediante el aumento o mediante la instalación de más recursos (dependiendo de la técnica utilizada puede ser recursos somáticos, cognitivos, emocionales, de dominio, competencia, espiritual …) o mediante el ajuste de la excitación a través de estrategias y técnicas sensoriomotoras.
Sólo entonces se puede acceder a la Fase II, la elaboración de las memorias traumáticas. Sólo en este punto porque el paciente es capaz de no desregularse y de utilizar todas las funciones del cerebro implicadas para procesar, incluyendo la corteza prefrontal (que en la disociación y la activación de las PEs està ”desconectado”).
En resumen, para iniciar todo este proceso, que comenzará a partir de la psicoeducación, hay que reconocer e identificar las PEs, y la amplitud de la ventana de tolerancia para trabajar estabilizando.
Una vez hecho esto (que a menudo es la parte más compleja y difícil del trabajo) se puede acceder al tratamiento del trauma que generò las PEs.
En este punto que la Dr. Tomba se cuestionó cómo traducir todo esto de manera adecuada para los niños.
Cuanto, qué y cómo hacerlo?
La respuesta que se ha dado es: “Lo necesario para hacerles entender lo que está sucediendo y por lo tanto aumentar su experiencia y conocimientos para controlarse a sí mismos.”
Esto también promueve una mayor motivación para abordar el tratamiento, reforzando la alianza con el especialista.
Los niños, como Piaget ha teorizado, tienen un funcionamiento cognitivo concreto hasta los 8-10 años, por lo cual, para los pacientes de este grupo de edad, debemos adaptar nuestra comunicación para asegurar que nos entiendan. En realidad, hay muchos pacientes que, debido a un trauma complejo y la presencia de PEs muy funcionales, no son capaces de usar un funcionamiento adulto ni procesos cognitivos abstractos; Por lo tanto, ellos también requieren un estilo de interacción comunicativa “simple” y concreta, no abstracta.
El primer paso es explicar todo a los padres, para que entiendan los mecanismos post-traumáticos del niño. Deben recibir ayuda para decodificar los PEs y eventos que son REACTIVADORES traumáticos para el.
Sucesivamente, debemos explicar al niño todo lo que e sus padres nos han esplicado acerca de sus dificultades demostrando que lo entendimos, o que imaginamos el por qué todo esto está ocurriendo.
Incluso al pequeño paciente se le debe explicar lo que es la ventana de tolerancia, con ejemplos concretos que pertenecen a su experiencia de vida, antes y después del evento traumático.
Hay que hacer que experimente las características, las similitudes y diferencias entre los comportamientos que hay cuando se está muy activados dentro de la ventana de tolerancia o sin embargo fuera de ella.
En este punto hay que explicar “lo que son” estos comportamientos, porqué se producen de ese modo, porquè no puede controlarlos y de dónde vienen
Aqui entran en escena las PiTiPies. Pero, qué son?
Son cuatro grandes marionetas que representan la PAN y que son, respectivamente, dos adultos y dos niños de ambos sexos.
Viéndolas parece que ”ahiì està todo“, no parecen tener nada de particular, pero en realidad debajo de la camisa, tienen un bolsillo
que puede contener los PEs que se formaron debido a la experiencia traumática.
Dr. Tomba ha “humanizado” 5 Pes que reproducen las defensas compartidos por todos los animales y descritas anteriormente (grito de apego,lucha,huída, anestesia,analgesia)
La Dr. y algunas compañeras organizan su tratamiento como ilustramos a continuación:
Ejemplo de Caso clínico
Imaginemos que nuestro paciente tiene un grave accidente de tráfico, que tuvo lugar a pesar del intento de los padres de advertir con el claxon al otro automobilista de su maniobra equivocada. El niño vio el otro coche venir hacia él y fuè incapaz de moverse o de huir porque estaba atado con el cinturón en el asiento trasero … El padre sufrió graves fracturas y fue hospitalizado durante mucho tiempo asi como el pequeño paciente. Desde entonces, el niño tiene pesadillas, eneuresis, ataques de ansiedad si entra en el coche; y si oye el sonido del claxon, de manera incontrolable, trata de escapar del coche a pesar de que estè en movimiento. Creemos que este comportamiento tiene que ver con la activación de una Pe de huìda, que se produce como resultado de la percepción del sonido de un claxon (trigger) sin peligro inminente.
Solo tiene que elegir la marioneta de las cuatro “PAN” que la mayoría identifica con el paciente (niño), explica que antes del trauma ese niño estaba bien y crea ejemplos de “buen funcionamiento”, sobre todo en relación con una o más áreas entre las afectadas por la disociación post traumatica (por ejemplo, ir en el coche antes del accidente).
Se explica, que el accidente da efectos de los que el niño no se da cuenta, y que, en él, sin darse cuenta, se ha formado una parte, el PE, que normalmente está ”descansando tranquila” (cuando el niño esta dentro de su ventana de tolerancia). Sin embargo, cuando por ejemplo oye el claxon de un coche (trigger), revive el trauma y se activa. Aparece sin que el niño se de cuenta, y no la puede controlar; y cuando sale, manda ella. Ella le hace comportarse de esa forma extraña, cómo intentar salir del coche incluso cuando esta en movimento y no parado….
En este punto, se puede poner en contacto, la Pe con la PAN, con mucha delicadez por la fobia que la PAN tiene hacia la Pe. Fobia y angustia inherente a la existencia de las dos partes, una existe siempre y cuando no tenga nada que ver con la idea, emoción o el recuerdo de la otra … Pero este es un tema que aquellos que trabajan con la disociación estructural por lo general, manejan bien.
Esto hace que sea posible profundizar con el niño el funcionamiento de su Pe cuando “aparece”, lo que la hace temblar, cuándo y cómo se ”tranquiliza” .. se puede acceder a la identificación de los factores desencadenantes y evaluar la amplitud de su ventana tolerancia.
Esto nos lleva lentamente a la estabilización a través de las estrategias mencionadas anteriormente.
“Calmar” la Pe para que vuelva a entrar en su zona de la ventana de tolerancia no es tan fácil. La fobia del PE también se ve a través de la resistencia o el rechazo real que los niños tienen al mirar, tocar o recoger al muñeco que la representa. Aquí, obviamente, el terapeuta especialista interviene ayudando al paciente en estas operaciones, empezando por ejemplo ellos a mostrarle cómo … o evaluando caso a caso, ya que, como se puede imaginar, cada situación es diferente, y a menudo se necesitan diferentes estrategias .
Sólo a este punto (cuando hay una buena estabilización) es posible trabajar con la memoria traumática que provocó la Pe (por ejemplo de huída en nuestro caso).
¿Cómo? Con la mejor estrategia terapéutica para el paciente, y para la Dr. Tomba es: EMDR, terapia sensoriomotora, o la integración de ambas.
También en este caso las PiTiPies ayudan. PAN y PE hablan entre ellas, y la PAN identifica el trauma que ha creado la PE. Durante la fase de tratamiento del trauma, la PE humanizada aparece y el niño describe los estados de ánimo, ansiedad y activaciones que pertenecen a esta parte, y que el vive como independiente, separada de él al principio; pero poco a poco siente más empatía y cercanía hasta llegar a integrarlas.
Lo descrito hasta ahora es sólo un resumen, visto que en lo que tiene que ver con la terapia, hay continuas adaptaciones e interpretaciones con el fin de adaptar aùn mejor aspectos complejos a la mente de los niños.
Los que deseen profundizar quanto descrito por la Dr. Tomba, podrán participar a las jornadas de formación dedicadas a este tema.
Para obtener mayor información puede escribir un correo electrónico a:
Descargar la documentación en Word
Bibliografia
VAN DER HART, O., NIJENHUIS, E.R.S., STEELE, K., (2006), Fantasmi nel Sé Trauma e trattamento della dissociazione strutturale, Tr. It. Raffaello Cortina, Milano 2011.
SIEGEL, D.J. (1999), La mente relazionale: neurobiologia dell’esperienza interpersonale. Tr. It. Raffaello Cortina, Milano 2011
